Ereksiyon Bozuklukları

Yeni Nesil Rejeneratif Ereksiyon Bozukluğu (ED) Tedavileri (Sertleşme Bozukluğu Tedavileri)

Son yıllarda erektil disfonksiyonda (sertleşme sorunu) yeni nesil rejeneratif tedaviler olarak düşük yoğunluklu şok dalga tedavisi (ESWT), ekzosom terapileri, stromal vasküler fraksiyon (SVF) kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları gündeme gelmiştir. Bu yöntemlerin temelinde, penil dokuda neovaskülarizasyon ve onarım sürecini uyaran büyüme faktörlerinin kullanımı yatar.

Son çalışmalara göre ESWT, hafif ve orta düzey sertleşme sorunu yaşayan kişilerde belirgin bir iyileşme sağlayabilmektedir. Öte yandan PRP ve kök hücre uygulamaları için klinik kanıtlar zayıf ve çoğunlukla deneysel düzeydedir. Türk Androloji Derneği ve Avrupa Üroloji Birliği (EAU) kılavuzları, kök hücre ve PRP tedavilerini halen gelişmekte olan yöntemler arasında değerlendirirken, ESWT tedavisinin özellikle hafif düzeyde sertleşme sorunu yaşayan hastalarda hekim değerlendirmesiyle uygulanabilecek bir seçenek olduğunu belirtmektedir. Bu nedenle ESWT, uygun hasta grubunda, kişiye özel planlama ile değerlendirilebilecek modern ve destekleyici bir tedavi seçeneği olarak öne çıkmaktadır.

Düşük Yoğunluklu Şok Dalga Tedavisi (ESWT, SWT) Nedir, Nasıl Uygulanır?

Düşük yoğunluklu şok dalgası tedavisi (ESWT), penis dokusuna dışarıdan uygulanan akustik ses dalgaları yoluyla mikrotravmalar oluşturarak onarım süreçlerini aktive eden bir yöntemdir. Şok dalgaları, penisin farklı bölgelerine uygulanarak tüm dokunun eşit şekilde desteklenmesini hedefler. Bu mikrotravmalar sonucunda vücut, endojen büyüme faktörleri salgılayarak yeni damar oluşumu (anjiyogenez) ve penil dokuda kanlanma artışı sağlar. ESWT tedavisi, penisteki kan dolaşımını ve sinir uyarılarını destekleyerek doğal sertleşme mekanizmasının daha iyi çalışmasına yardımcı olur. İşlem genellikle ağrısızdır ve anestezi gerektirmez.

Hafif–orta dereceli ereksiyon bozukluğu olan bireylerde genellikle haftada iki-üç seans, minimum 6 seans şeklinde programlanır. Hastalığın daha ağır seyrinde bu seans sayısı 12’ye hatta 18’e kadar çıkarılabilir. Her seansta penis kök ve peni başı bölgesine jel kayganlaştırıcı sürülen bir aplikatörle yaklaşık 15 dakika boyunca şok dalgaları uygulanır. Anestezi yapmak gerekmez; hastalar tedaviyi hafif rahatsızlık dışında ağrısız olarak tolere eder. Tedavi protokolleri arasında cihaz, dalga yoğunluğu, darbe sayısı ve hafta aralıkları değişkenlik gösterir.

ESWT tedavisiyle ilgili yapılan birçok bilimsel çalışmada, hastaların performans skorlarında ortalama 3–4 puanlık bir artış gözlemlenmiştir. Ayrıca tedavi gören kişilerin önemli bir kısmında sertlik kalitesinde belirgin bir iyileşme bildirilmiştir. ESWT etkisinin genellikle tedaviyi izleyen 1–3 ay içinde ortaya çıktığı, 2–5 yıl içinde ise azaldığı bildirilmektedir.

ESWT oldukça güvenli bir uygulamadır. Klinik serilerde göre ciddi yan etki bildirilmemiştir. Nadiren penis derisinde kızarıklık, ödem veya küçük cilt altı kanama görülebilir (soğuk kompres ile geçer). Üretradan hafif kanama nadir bildirilmiştir ve genelde kendiliğinden iyileşir. Özetle, diğer erektil disfonksiyon tedavilerine göre yan etkileri neredeyse yok düzeydedir.

Düşük Yoğunluklu Şok Dalga Tedavisi (ESWT, SWT) Kimle İçin Uygun Değildir?

• •Aktif enfeksiyon veya inflamasyon (üretrit, prostatit vb.)
• •Peniste açık yaralanma ya da dermatit
• •Damar sertliğinin çok ileri, penil infarktüs hikâyesi
• •Koagülopati veya kanama bozukluğu varlığı (tedaviden önce sıvı restriksiyonu/kanama riski düşünülür)

ESWT tedavisi en çok, damar kaynaklı (örneğin diyabet veya tansiyona bağlı) hafif ve orta düzey sertleşme sorunu yaşayan kişilerde etkili olur. Özellikle ilaçlardan kısmen fayda gören ancak yeterli sonucu alamayan, iğne veya vakum gibi yöntemleri tercih etmeyen kişiler için iyi bir alternatif olabilir.

Sinirsel, hormonal ya da psikolojik nedenlere bağlı durumlarda ise tek başına yeterli olmayabilir. Bunun yanında, bazı durumlarda diğer tedavilerle birlikte kullanılarak etkinliği artırmak amacıyla da tercih edilebilir.

ESWT sonrası genellikle 1–3 ay içinde erektil fonksiyonda iyileşme görülür; bu süre sonra önerilen tedavi aralıklarına göre (örneğin 6 ay sonra takviye) seans tekrarı yapılabilir. Kişi tedavi sonrası düzenli olarak IIEF anketi ve dokunulabilir sertlik skorları ile izlenmelidir. Etkinliğin düştüğü veya risk faktörleri varsa tedavi tekrarı düşünülebilir.

Ayrıca ESWT alternatif olarak veya diğer tedavilerle kombine edilebilir. Örneğin PDE5 inhibitörleriyle eş zamanlı kullanım, vakum cihazları veya alprostadil enjeksiyonuyla birlikte uygulanmıştır. PRP, SVF, Eksozom gibi diğer rejeneratif yöntemler de kombine edilebilmektedir.

Erektil Disfonksiyonda Ekzosom Tedavileri

Ekzosomlar, hücreler tarafından salgılanan 30–150 nm çapındaki küçük veziküllerdir. İçlerinde büyüme faktörleri, mikroRNA’lar, proteinler barındırarak hücreler arası sinyaller taşırlar. Kök hücre kaynaklı ekzosomlar (MSC-derived exosomes), özellikle anti-inflamatuvar ve anjiyojenik etki mekanizmalarına sahiptir. Erektil disfonksiyon modelinde ekzosomların, penil dokuda endotel hücrelerinin büyümesini, sinir iyileşmesini ve fibrozisi azaltmayı uyardığı gösterilmiştir. Yani ekzosomlar, asıl kök hücre yerine onların saldığı faktörlerin kullanılmasını sağlayarak doku rejenerasyonunu hedefler.

Dünyada henüz sertleşme sorunu için standart bir protokol oluşturulmamıştır. Fakat klinik tecrübemizle misafirlerimiz için kendi protokollerimiz mevcuttur. Bu işlemde anestezi gerekmez veya lokal anestezi kullanılabilir; enjeksiyon, PRP ve kök hücre enjeksiyonuna benzer şekilde penisin süngerimsi dokusuna yapılır.

Klinik veri az olmakla birlikte, eksozom heterolog kök hücrelere göre güvenlidir (bağışıklık reaksiyonu azdır). Hayvan çalışmalarında sistemik yan etki raporu yoktur.

Uygulaması kolay olmasına rağmen kontrendikasyon (önerilmeyen durumlar) listesi yoktur; ancak kök hücre işlemine benzer olarak aktif kanser veya enfeksiyon durumunda kesinlikle uygulanmamalıdır. İdeal protokolde birden fazla enjeksiyon düşünülebilir. Klinik pratiğimiz de takip için IIEF testi ve gerekirse penis doppler USG yapmaktayız.

Erektil Disfonksiyonda Kök Hücre Tedavisi (Stromal Vasküler Fraksiyon, SVF)

Stromal vasküler fraksiyon (SVF), yağ dokusundan liposuction ile elde edilen kök hücre ve destek hücreleri karışımıdır. İçeriğinde mezenkimal kök hücreler, endotel, makrofaj gibi çok sayıda hücre bulunur. Bu hücreler in situ (yerinde) olarak ince doğrudan verilir. Etki mekanizması, esas olarak parakrin: SVF hücreleri büyüme faktörleri ve sitokinler salgılayarak penisin kan damarı ve sinir yapısını onarmayı, düz kas ve sinir rejenerasyonunu teşvik etmeyi hedefler. Çalışmalarda SVF uygulamasının penis arter ve NO sentezini artırdığı, sinir ve endotel iyileşmesini uyardığı gösterilmiştir. Özellikle diyabetik ve sinir hasarlı ED (erektil disfonksiyon) modellerinde ciddi düzelmeler görülmüştür. SVF’nin PRP’den farkı, doğrudan kök hücre karışımının kullanılmasıdır.

Kişiden genellikle karın veya uyluk yağ dokusu liposuction ile (lokal anestezi ile) alınır. Elde edilen yağ steril işleme kitleriyle santrifüj edilerek SVF ayrıştırılır. Sonra, lokal anestezi altında penis kavernozalarına enjekte edilir. İşlem süresi toplamda 1 saat sürebilir (lipo+lipo-işlem+enjeksiyon). Anestezi çoğunlukla lokal veya sedasyonlu lokal olarak yapılır; genel anestezi nadiren gereklidir. Misafire antibiyotik profilaksisi verilir. Literatürde ve yarar gören kişilerde 6 aylık- 1 yıllık arayla tekrar enjeksiyonlar yapılmıştır.

Yakın tarihli bir meta-analiz (11 çalışma, 373 hasta) SVF ve benzeri kök hücre uygulamalarında 6 ay sonunda IIEF ve EHS skorlarında anlamlı iyileşme olduğunu bildirmiştir.

SVF enjeksiyonları genellikle iyi tolere edilir. Yaygın yan etkiler şunlardır: enjeksiyon bölgesinde ağrı, geçici ödem veya hematom. Liposuction bölgesinde de ağrı ve morarma olabilir. Enfeksiyon, implant reddi veya otoimmün riskleri ihmal edilebilse de otolog (hastanın kendinden) hücre olduğu için riski düşüktür. Kısaca, güvenlilik profili iyi olarak değerlendirilmektedir.

Erektil Disfonksiyonda Kök Hücre Tedavisi Kimler İçin Uygun Değildir?

• •Aktif malignite veya kanser öyküsü (özellikle prostat kanseri)
• •Lokal/Genel inflamatuar hastalık (enfeksiyon, immün bozukluklar)
• •Koagülopati (aktivitelerde ve enjeksiyonda kanama riski)
• •Bulaşıcı hastalık taşıyıcılığı (HIV, HBV, HCV; hücre işlenmeden önce test edilmelidir)
• •Ayrıca liposuction yapılamayacak kadar düşük yağ dokusu olan hastalar uygun değildir

Bu tedaviye alınacak kişiler genellikle ideal adaylar olacak şekilde seçilir: diğer tedavilere yanıt alamayan, özellikle organik nedenli ED’si olan, genel sağlık durumu kabul edilebilir, cerrahi gerekmeyen, beklentileri gerçekçi erkekler. Prostat cerrahisi sonrası inatçı ED, uzun süreli diyabetik ED, hipogonadizm gibi olgularda rekonstrüktif amaçlı tercih edilebilir.

Güncel veriler, uygulamadan 3–6 ay sonra ölçülen IIEF skorlarında iyileşme bildirmektedir. Çalışma sonuçlarına göre en iyi sonuç genellikle 6–12 ay içinde ortaya çıkar. Takipte her 3 ayda bir IIEF/IIEF-EF testi, fizik muayene ve gerekirse penil renkli Doppler USG önerilir. SVF tek başına yeterli gelmeyebileceği durumlarda diğer tedavilerle kombine edilebilir. Ayrıca Altta yatan risk faktörlerinin (diyabet, hipertansiyon, hiperkolesterolemi) düzeltilmesi ve yaşam tarzı değişiklikleri (sigara bırakma, egzersiz) ile düşünüldüğünde, tedavi başarısı daha yüksek olabilir.

Erektil Disfonksiyonda PRP (P-Shot) Tedavisi

PRP tedavisi, hastanın kendi kanından elde edilen trombositten zengin plazmanın penis içine enjekte edilmesine dayanır. Bu yönteme “P-Shot” (Priapus Shot) denir. PRP’de trombosit konsantrasyonu, normal kandan 3–8 kat daha yüksektir.

Trombositlerde bulunan VEGF, PDGF, EGF, IGF-1 gibi büyüme faktörleri yara iyileşmesini, yeni damar oluşumunu ve doku onarımını uyarır. PRP uygulandıktan sonra bu faktörler hedef dokuda salınır; kavernoz dokuda neovaskülarizasyon ve sinir rejenerasyonu tetiklenir. Aynı şekilde kolajen sentezi artar, penil dokuya genel bir “yenilenme” etkisi sağlanır. Güncel protokoller değişiklik gösterse de genelde aşağıdaki adımlar izlenir: Hastadan ~20 cc kan alınır, bu kan santrifüj yöntemiyle işlenerek 3–5 cc PRP ayrılır. İşlem toplam ~30–45 dakika sürer. Penis topikal anestezi ile uyuşturulur ve enjeksiyon ince iğne ile penis gövdesine uygulanır. Bazı protokollerde penis başı çevresine de enjeksiyon yapılır. Seanslar genellikle 3 kez, 1–2 hafta arayla uygulanır. Yeterli fayda sağlanamayan durumlarda ek seanslar (6. ve 12. ayda) önerilebilir. Ciddi anestezi gerekmez, kişi uyanıktır.

PRP tedavisinin etkinliği üzerine birkaç çalışma vardır. EAU rehberine göre, 60 hastalık ilk RCT’de 6 ay sonunda PRP grubunda MCID eşiğini aşan IIEF-EF artışı %69 (plasebo %27) olarak bulunmuş ve IIEF skorunda ortalama +3.9 artış bildirilmiştir. Başka bir çalışmada da IIEF ve SEP skorlarında PRP lehine anlamlı düzelme görülmüş.

PRP uygulamasının ciddi bir yan etkisi bildirilmemiştir. Hastanın kendi kanı kullanıldığı için alerjik reaksiyon veya yabancı cisim reaksiyonu olmaz. Enjeksiyon bölgesinde birkaç gün süren ağrı, ödem veya morarma (%10–15 olguda) görülebilir. Özetle güvenli bir işlemdir.

Erektil Disfonksiyonda PRP (P-Shot) Tedavisi Kimler İçin Uygun Değildir?

• •Tromboz/hematolojik bozukluklar (trombositopeni, koagülasyon bozuklukları): PRP elde edilemeyebilir veya risk artar
• •Aktif penis enfeksiyonu (uretrit, herpes vb.)
• •İmmünsüpresif hastalıklar veya kanser

PRP genelde hafif–orta organik sertleşme sorununda uygulanır. Ciddi psikojenik veya medikal vakalarda tek başına yeterli olmayabilir.

PRP uygulamasından 3 hafta içinde iyileşme hissedilmeye başlanır, maksimum etki ~3 ayda görülür. Bazı kaynaklar kalıcı etki iddia etse de uzun dönemde veri yoktur. Kişi genellikle haftalar sonra IIEF testiyle yeniden değerlendirilir. Yetersiz etki halinde ek seans yapılabilir. Penil Doppler USG takibi sınırlı kullanılır.

PRP uygulamasından 3 hafta içinde iyileşme hissedilmeye başlanır, maksimum etki ~3 ayda görülür. Bazı kaynaklar kalıcı etki iddia etse de uzun dönemde veri yoktur. Kişi genellikle haftalar sonra IIEF testiyle yeniden değerlendirilir. Yetersiz etki halinde ek seans yapılabilir. Penil Doppler USG takibi sınırlı kullanılır.

Sıkça Sorulan Sorular (SSS)